╨╧рб▒с > ■ ■ Z ¤ G ■ ■
! ■ # $ % & ' ( ) * + , - . / 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 : ; < = > ? @ A B C D E F ■ ■ I J K L M N O P Q R S T U V W X Y ■ ¤ \ ] ^ _ ` a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z { | } ~ А R o o t E n t r y └ F Б▒Ю╓i╚ O b j e c t s UкЮ╓i╚Б▒Ю╓i╚ Q u i l l UкЮ╓i╚Б▒Ю╓i╚ E s c h e r UкЮ╓i╚Б▒Ю╓i╚ V B A UкЮ╓i╚ UкЮ╓i╚ E n v e l o p e ■ I n t e r n a l C o n t e n t s " ЬH C o m p O b j ^ S u m m a r y I n f o r m a t i o n (
`7 D o c u m e n t S u m m a r y I n f o r m a t i o n 8 Ш E s c h e r S t m
H ╛" ■ ■ ■ ■ ■ ╒═╒Ь.УЧ +,∙о0 h 8 @ H P X ` ф ─ ■
└ F Microsoft Publisher 3.0 MSPublisher.3 Ї9▓q ■
┌Ў╚ЭЦ╤О └O╢■╬ Quill96 Story Group Class Ї9▓q ■ рЕЯЄ∙OhлС +'│┘0 07 ( < ф mhochmut G ь6 xВ n J \ М J C ╠ \ М \ М ( М \ P2 А А АА А А А АА └└└ └▄└ Ё╩ж @ ` А а └ р @ @ @@ @` @А @а @└ @р ` ` `@ `` `А `а `└ `р А А А@ А` АА Аа А└ Ар а а а@ а` аА аа а└ ар └ └ └@ └` └А └а └└ └р р р р@ р` рА ра р└ рр @ @ @ @ @ ` @ А @ а @ └ @ р @ @ @ @ @ ` @ А @ а @ └ @ р @@ @@ @@@ @@` @@А @@а @@└ @@р @` @` @`@ @`` @`А @`а @`└ @`р @А @А @А@ @А` @АА @Аа @А└ @Ар @а @а @а@ @а` @аА @аа @а└ @ар @└ @└ @└@ @└` @└А @└а @└└ @└р @р @р @р@ @р` @рА @ра @р└ @рр А А А @ А ` А А А а А └ А р А А А @ А ` А А А а А └ А р А@ А@ А@@ А@` А@А А@а А@└ А@р А` А` А`@ А`` А`А А`а А`└ А`р АА АА АА@ АА` ААА ААа АА└ ААр Аа Аа Аа@ Аа` АаА Ааа Аа└ Аар А└ А└ А└@ А└` А└А А└а А└└ А└р Ар Ар Ар@ Ар` АрА Ара Ар└ Арр └ └ └ @ └ ` └ А └ а └ └ └ р └ └ └ @ └ ` └ А └ а └ └ └ р └@ └@ └@@ └@` └@А └@а └@└ └@р └` └` └`@ └`` └`А └`а └`└ └`р └А └А └А@ └А` └АА └Аа └А└ └Ар └а └а └а@ └а` └аА └аа └а└ └ар └└ └└ └└@ └└` └└А └└а Ё√ даа ААА ддд ддд дддд дддд ддд ддд дддд д дд ддддддддд ддд дддд дддд ддддддддд ддд дддд д дд дддддддддд ддд дддд дддд дддддддддд ддд ддд д дд ддддд ддд ддд дддд ддддд ддд ддд д дд дддддддддддд дд ддддддддд ддд дддд дддддддд д ддддд дддддддд д дддддд ддддддддддд дддд дддд дддддддддд ддддд дддддддд ддддд дддд д д д дд ддддддд дддддддддддддддддддддддддддддддддд ддддддддддддд ддд ддд дддд д ддд ддд дддд ддддд ддддддддд ддд дддд д ддддддддд ддд дддд ддддд дддддддддд ддд дддд д дддддддддд ддд дддд ддддд ддддд ддд дддд д ддддд ддд ддд ддддд дддддддд ддд дд дддддддд ддд дддд дддддддд д ддддд дддддддд д дддддд дддддд дддддддд дддддд дддддддд ддддд д дд дддд ддд ддддд дд ддд дддд дддд д дддддддддд ддддд ддддд дддд дддд дддддд ддд ддддддддддддд ддддддддд д ддддддддддддддддддддддддддддддддддддддддд ддддддд ддддддддддддддд ддд д ддддд ддддд ддд ддд дддд д ддддддддд ддд дддд ддддд дддд дд ддддддддддддд ддд дддддд ддддддддддддд дддддд ддд дддд дд дддддд дддд ддддд дддд ддддддддддддддддддд дддддд ддддд дд ддд ддддддддддд дд ддддд дд д д дддддд ддддд дддд ддддддддддддддддддддд ддддд дддд дддддддд ддд дддд дддддддддд дддддд дддд дддддддддд ддддд дд ддддд д ддддддддддддд дддд д дд дддддддддддд дддддд дддддд ддд д дддддд дддддддддддддд ддд ддддддд дддддд ддддддддд ддддддддд д ддддд дддддддд дддддд ддддд д д ддддддддддддддддд дддддддддд дддддд дддддддд д дддддд дд дддд ддддддд д ддд дд дд д ддддддд дд дд ддддд дддддд дддд дддд дд ддддд ддд ддддд дд дддддд дддд ддд дд дддддд ддддд дддддд ддд дд дддд дддд ддддд дддд дддддддд дд ддддддддд дддд д д ддддддд дддддддд ддддддддд дддддддд дддд ддддддд дддд ддд ддддд ддддд дддд ддддд дд дддддд дддддд д ддддд ддддд дддд дд дддддддддддддддд дд ддддд R R дддддддд дд дддддд ддддддддддддд дддддд ддддд ддддддд ддд д д ддддддд дддд дддд ддддд д ддддддд дддд ддддддд дддд д дддд ддддддд дддддд ддд д ддддд дддд д дддддддд д ддддддддддд ддддддддд д ддддд дддддддд дд дддддд д ддддддддддддддддддд ддддддддддддддддддд дддд ддд дддд дд ддд ддд ддд ддддддд д дддддд дддд дддд дддддддддддддддддддддд дддд дд ддддддддддд дддддд ддд ддд ддддддддддддддддд дддд ддд дд дддд дд ддддддд дддд дд дддд ддд ддддддд дддд ддддддд д дддддддд ддд дд дддддд дддд дддддд ддд дддд д дддд д ддд ддд дддд ддд ддддддд ддддддддддддд дд дд дддд ддддддддд дддддд ддддддд д д дддддд ддд дддд дддддд д ддд д ддддддддддд д д дддддддд дд ддддд ддд дддддд дддддд дддддд ддд ддддд дддддд дддд R R R R шм, шЬH т= Є шмh ш ш ш ш ЬH └Ь C : \ D o c u m e n t s a n d S e t t i n g s \ f b a a r m a n \ D e s k t o p \ 2 0 P a y B e n e f i t R e q u e s t 0 8 - 0 9 . p u b
╕т= ╕
з ц з з Д шР■
И ш 0 И ш 0 И ш 0 И ш 0 И ш 0 И ш 0 И ш 0 И ш 0 И ш 0 И
ш 0 И ш 0 И ш 0 И
ш 0 И ш 0 И ш 0 И ш 0 И ш 0 И ш 0 И ш 0 И ш 0 И ш 0 И ш 0 И ш 0 И ш 0 И ш 0 И ш 0 И ш 0 И ш 0 И ш 0 И ш 0 И ш 0 И ш И ! ш 0 И " ш И # ш И $ ш И % ш И & ш И ' ш И ( ш И ) ш И * ш И + ш И , ш И - ш И . ш И / ш И 0 ш И 1 ш И 2 ш И 3 ш И 4 ш И 5 ш И 6 ш И 7 ш И 8 ш И 9 ш И : ш И ; ш И < ш И = ш И > ш И ? ш И @ ш 0 И A И B И C ш И D ш И E ш 0 И F ш 0 И G ш И H ш И I ш 0 И J ш 0 И K ш 0 И L ш 0 И M ш 0 И N ш 0 И O ш 0 И P И Q И R И S ш 0
И T ш И U ш 0 И V ш 0 И W ш 0 И X ш И Y ш И Z ш 0 И [ ш И \ ш 0 И ] ш 0 И ^ ш 0 И _ ш 0 И ` ш 0 И a ш 0 И b И c ш 0 И d И e ш 0 И f ш 0 И g ш 0 И h ш 0 И i ш И j ш 0 И k ш 0 И l ш 0 И m ш 0 И n И o И p ш 0 И q ш 0
И r ш 0
И s ш 0
И t ш 0 И u ш 0 И v ш И w ш 0 И x ш 0 И y ш 0 И z ш 0 И { ш 0 И | ш 0 И } ш 0 И ~ ш 0 И ш И А ш 0 И Б ш И В ш 0 И Г ш 0 И Д ш 0 ╩ а4 p% p p
p, p
p p p p p И р1э аzЩ p! p p p p !p "p # *8\│Де%рF╝¤▌╖НИЭ, - 1h 9 <
A v p И ╨i╙ р╨\( p p └ A └ M a s t e r P a g e A И ру ЁJС
< └, s o m e o n e @ e x a m p l e . c o m └2 W e b S i t e F o r m R e s p o n s e └@ Y o u r i n f o r m a t i o n w a s r e c e i v e d └ F O R M D A T A . H T M └f h t t p : / / e x a m p l e . m i c r o s o f t . c o m / ~ u s e r / i s p s c r i p t . c g i о
а@ p7 p@ p> p( p* p9 pB pU pV pW p6 И ╨i╙ р╨\( p# p p
h └ └ И ру ЁJС < └, s o m e o n e @ e x a m p l e . c o m └2 W e b S i t e F o r m R e s p o n s e └@ Y o u r i n f o r m a t i o n w a s r e c e i v e d └ F O R M D A T A . H T M └f h t t p : / / e x a m p l e . m i c r o s o f t . c o m / ~ u s e r / i s p s c r i p t . c g i Z И Яo Р( p p
h └ └ И д аНD
< └, s o m e o n e @ e x a m p l e . c o m └2 W e b S i t e F o r m R e s p o n s e └@ Y o u r i n f o r m a t i o n w a s r e c e i v e d └ F O R M D A T A . H T M └f h t t p : / / e x a m p l e . m i c r o s o f t . c o m / ~ u s e r / i s p s c r i p t . c g i Z И Ё7ц р╨\( p p
h └ └ И ▓ ЁJС
< └, s o m e o n e @ e x a m p l e . c o m └2 W e b S i t e F o r m R e s p o n s e └@ Y o u r i n f o r m a t i o n w a s r e c e i v e d └ F O R M D A T A . H T M └f h t t p : / / e x a m p l e . m i c r o s o f t . c o m / ~ u s e r / i s p s c r i p t . c g i Z И Ё7ц р╨\( p p
h └ └ И ▓ ЁJС
< └, s o m e o n e @ e x a m p l e . c o m └2 W e b S i t e F o r m R e s p o n s e └@ Y o u r i n f o r m a t i o n w a s r e c e i v e d └ F O R M D A T A . H T M └f h t t p : / / e x a m p l e . m i c r o s o f t . c o m / ~ u s e r / i s p s c r i p t . c g i ( p p p0 p;
Ш
B а6 И h> И
h( И h* И h9 И h: И h) И hB И hC И hD И hE И hF И hG И hN И hM И hQ И # hW И $ hV R аF И X|Ц╦ X|Ц╦ И
X|Ц╦ X|Ц╦ И X|Ц╦ X|Ц╦ И X|Ц╦ X|Ц╦ И X|Ц╦ X|Ц╦ И X|Ц╦ X|Ц╦ И X|Ц╦ X|Ц╦ И X|Ц╦ X|Ц╦ И X|Ц╦ X|Ц╦ И
X|Ц╦ X|Ц╦ И X|Ц╦ X|Ц╦ И X|Ц╦ X|Ц╦ И
X|Ц╦ X|Ц╦ И X|Ц╦ X|Ц╦ И X|Ц╦ X|Ц╦ И X|Ц╦ X|Ц╦ И X|Ц╦ X|Ц╦ И # X|Ц╦ X|Ц╦ И $ X|Ц╦ X|Ц╦~ аZ x И
И
╠ И
f И
╠╠╠ И
f И
f3╠ И
└ B l u e b i r d >
Р
ИB Ш аzЩ р1э └ L D 4 2 5 c B / W └ w i n s p o o l
└> 1 7 2 . 1 6 . 8 . 6 @ M P _ C 2 5 0 0 / L D 4 2 5 c _ @ АШ LD425c B/W Ь ° А ц
рd , X X A4 , RPCS RC98E170.ini 01.00 01.00 RCOMMON ├ ?
priv° @ ╘╨ │ XX╚ ╪' ' d d ╚ ╪' ' d d , H d d C 9 8 E 1 u s . H L P Arial
" АА C 9 8 E 1 u s . H L P C 9 8 E 1 u s . H L P С
А ░ Ё
└& ╠6 └& ╠6 Arial F F ц
р C 9 8 E 1 u s . H L C 9 8 E 1 u s . C 9 8 E 1 u s . C 9 8 E C 9 8 E C 9 8 E 1 u s .
└ И╚ Ш ЁШv аzЩ АШ LANIER LD425c B/W eries PCL Ь ° А pц
d X X A4 ter , RPCS RC98E170.ini 01.00 01.00 RCOMMON ├ ?
priv° @ ╘╨ │ XXь ╚ $ d d ь ╚ $ d d , H d d C 9 8 E 1 u s . H L P Arial
" АА C 9 8 E 1 u s . H L P C 9 8 E 1 u s . H L P С
А ░ Ё
Р3 ░O └& ╠6 Arial F F p ц
C 9 8 E 1 u s . H L C 9 8 E 1 u s . C 9 8 E 1 u s . C 9 8 E C 9 8 E C 9 8 E 1 u s .
└ p
" # X а И Ш
аж є А
M g
g F О аD И рє
И >▀ И рє
И └ЖЛ И р1э аzЩ 0e 0e PS PS
PS PS ц а▄ И" ╖ Ё └ S y m b o l И" ╖ PS └ S y m b o l И" и Ё └ S y m b o l И" ▐ Ё └ S y m b o l И" р Ё └ S y m b o l И" * Ё └ S y m b o l ( │ p$ p" pS B И : И А р1э аzЩ B И : И А р1э аzЩ Ф аИ И> h
( ( И И 8рє
рє
рє
рє
ИB h
( ?( И И А р1э аzЩ
°| v pT И Ё7ц р╨\( p& p' └ A └ M a s t e r P a g e A И ▓ ЁJС
< └, s o m e o n e @ e x a m p l e . c o m └2 W e b S i t e F o r m R e s p o n s e └@ Y o u r i n f o r m a t i o n w a s r e c e i v e d └ F O R M D A T A . H T M └f h t t p : / / e x a m p l e . m i c r o s o f t . c o m / ~ u s e r / i s p s c r i p t . c g i 6 0 (
( '
+,к 0▒Z л d5 V 0 (
( ' +,-F Gа hC hD hJ к ┌Hd л ┌Л 6 0 (
( ' +,к ЖQ л рє
└ аX p: pC p) pD pE p< pF pG pH pK pN pM pQ pJ pA И Ё7ц р╨\( p- p.
h% └ └ И ▓ ЁJС < └, s o m e o n e @ e x a m p l e . c o m └2 W e b S i t e F o r m R e s p o n s e └@ Y o u r i n f o r m a t i o n w a s r e c e i v e d └ F O R M D A T A . H T M └f h t t p : / / e x a m p l e . m i c r o s o f t . c o m / ~ u s e r / i s p s c r i p t . c g i ▄ а╨ Иj 0└$ T i m e s N e w R o m a n ▀ ╛ HЗz А @
А И^ └ A r i a l ▀ ╛ ╛ ╛ HЗz А @
А | аJ И рє
И ЁШv И >▀ И Ё∙ И ░АТ И р1э аzЩ 2 0 (
( 4 к Ф) л Ъе 8 0 (
( ' +,-к ┌Hd л zЕ P 0 (
( ' +,-F Gа hC hJ к ┌Hd л ■╞ 2 0 (
( 4 к еh л └ЖЛ 8 0 (
( ' +,-к №Н9 л ╪p 2 0 (
( 4 к еh л └ЖЛ | аJ И рє
И шz И >▀ И Ё∙ И ░АТ И р1э аzЩ 8 0 (
( ' +,-к Vf л ╓7. J 0 (
( ' +,-F Gа
hJ к Ьic л ╨Ъ P 0 (
( ' +,-F Gа hE hJ к ╢+< л &V J 0 (
( ' +,-F Gа
hJ к Ьic л ╢+< J 0 (
( ' +,-F Gа
hM к ┌Hd л №Н9 6 0 (
( ' +,к (e л Ї
= r (
( ' f g h ╧U i °| kpI mР( И ╧U ╧U И y│ °| p ■ Г, а" И е
ф ф °| 2 0 (
( 4 к еh л └ЖЛ r (
( ' f g h ╧U i °| kpL mР( И ╧U ╧U И лЪ °| p ■ Г, а" И ╫
ф ф °| 6 0 (
( ' +,к Ё∙ л 6\ 6 0 (
( ' +,к еh л t; 6 0 (
( ' +,к Ё∙ л 6\ @ Р: И╩ ┴ ┴ Ик "рє
$Кl И А A r i a l И А A r i a l И А A r i a l И А A r i a l И А A r i a l И, А& T i m e s N e w R o m a n И, А& T i m e s N e w R o m a n И А M a n g a l
И А L a t h a И$ А A n g s a n a N e w ,И, А& T i m e s N e w R o m a n 9"рє
DК* " " " " " В И 0· И╨ ╜ ╜ Ик "m $Кl И А A r i a l И А A r i a l И А A r i a l И А A r i a l И А A r i a l И, А& T i m e s N e w R o m a n И, А& T i m e s N e w R o m a n И А M a n g a l
И А L a t h a И$ А A n g s a n a N e w ,И, А& T i m e s N e w R o m a n 9"m DК* " " " " " В И "и) 0· И╬ Й Й Ио "H╨ т$Кl И А A r i a l И А A r i a l И А A r i a l И А A r i a l И А A r i a l И, А& T i m e s N e w R o m a n И, А& T i m e s N e w R o m a n И А M a n g a l
И А L a t h a И$ А A n g s a n a N e w ,И, А& T i m e s N e w R o m a n 9"H╨ DК* " " " " " В И 0· И╞ Ж Ж Ик "И╢ $Кl И А A r i a l И А A r i a l И А A r i a l И А A r i a l И А A r i a l И, А& T i m e s N e w R o m a n И, А& T i m e s N e w R o m a n И А M a n g a l
И А L a t h a И$ А A n g s a n a N e w ,И, А& T i m e s N e w R o m a n 9"И╢ DК* " " " " " В И О аD И рє
И >▀ И рє
И └ЖЛ И р1э аzЩ 0e 0e PS PS
PS PS 2 0 (
( 4 к еh л └ЖЛ 6 0 (
( ' $ +,к лa л ╝uU 6 0 (
( ' # +,к ^Кb л d5 ║
X W Ри
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x И D ╕. И r ╕° h x И s ╕№ h x И F ╕ h И T ╕ h И C ╕ h И ` ╕~ h И w ╕И h И C ╕─ h И ` ╕r h
И w ╕v h
И C ╕▓ h И ` ╕ h
И w ╕ h
И Y ╕R h И C ╕V h И ` ╕░ h И w ╕║ h И ╕Ў h И C ╕· h И ` ╕T h И w ╕^ h И [ ╕Ъ h И a ╕┬ h И e ╕ h И \ ╕V h x И K ╕╘ h И O ╕' h ' И L ╕j' h ' И J ╕°' h ' И X ╕▐( h ( И M ╕) h! ) И M ╕H) h
) И Z ╕К) h! ) И C ╕ * h * И ` ╕Ф* h% * И w ╕Ю* h% * И ╕┌+ h
+ И ╕, h, , И ╕f, h
, x И C ╕Ь, h , И ` ╕\- h, - И w ╕`- h, - x И l ╕Ь. h . x x x x x И L ╕x/ h
/ И ╕Ї/ h
/ x И ╕&0 h
0 И ╕^0 h, 0 И p ╕о0 h 0 И ╕▓0 h, 0 x И ╕ф0 h
0 x И ╕ 1 h
1 И L ╕N1 h, 1 И ╕╩1 h
1 И ╕2 h, 2 И ╕L2 h, 2 И ╕Ь2 h, 2 И ╕ц2 h, 2 И ╕03 h, 3 И ╕f3 h, 3 И c ╕╪3 hH 3 И ╕4 h, 4 И ╕64 h, 4 И c ╕и4 hK 4 И ╕╘4 h, 4 И ╕
5 h, 5 x x И ╕@5 h, 5 x И } ╕v5 h! 5 И L ╕╢< h% < И ╕D= h
= И ╕v= h
= И ╕м= h
= Q u i l l S u b ┌Ў╚ЭЦ╤О └O╢■╬ UкЮ╓i╚ UкЮ╓i╚ E s c h e r D e l a y S t m ■ C o m p O b j V C O N T E N T S [ Ш ЁЇ Ё( % Ё` Б рО В рО Г рО Д рО Б Г ┐ └ ┬ ╫ ДрО ЕрО ЖрО ЗрО г "ё< @ B А В └ ┬ @ B @ ё ААА ў Ё\ 0 Ё
ЁD Ё( Ё
Ё Ё╚
Ё
у ЁT Б рО В рО Г рО Д рО Б ┐ └ ┬ ДрО ЕрО ЖрО ЗрО ├ "ёH ┐ ` @ @ @ B А В └ ┬ @ B :Ё Ё╝ B
Ё
╙ ЁN Б рО В рО Г рО Д рО ┐ └ ╦ ДрО ЕрО ЖрО ЗрО г "ё< @ B А В └ ┬ @ B :Ё
Ёb
Ё
C Ё Б ┐ ╦jJ # "ё ┐ ` @ @ :Ё hH Ёb
Ё
C Ё Б ┐ ╦jJ # "ё ┐ ` @ @ :Ё hH Ёn
Ё
C Ё Б ┐ ╦jJ # "ё ┐ ` @ @ :Ё" " hH Ёn
Ё
C Ё Б ┐ ╦jJ # "ё ┐ ` @ @ :Ё" " hH Ёb
Ё
C Ё Б ┐ ╦jJ # "ё ┐ ` @ @ :Ё hK Ёb
Ё
C Ё Б ┐ ╦jJ # "ё ┐ ` @ @ :Ё hK Ёn
Ё
C Ё Б ┐ ╦jJ # "ё ┐ ` @ @ :Ё" " hK Ёn
Ё
C Ё Б ┐ ╦jJ # "ё ┐ ` @ @ :Ё" " hK ЁВ Ё Ё0 Ё( Ё
Ё Ё2
Ё # Ё ? "ё @ @ Ё└ Ё Ёи Ё( Ё
Ё ЁА
Ё
Ё ┐ c "ё$ ┐ ? :Ё ▓ ─Yт F6 ^ ш :Ё
h7 Ё■
Ё
Ё` Б рО В рО Г рО Д рО Б Г ┐ └ ┬ ╦Ь1 ДрО ЕрО ЖрО ЗрО ├ "ёH @ @ @ B А В └ ┬ @ B :Ё ┬ а<║ ╥╖o `├E :Ё
h@ Ё
Ё
Ё` Б рО В рО Г рО Д рО Б Г ┐ └ ┬ ╦Ь1 ДрО ЕрО ЖрО ЗрО "ё` ` ` @ B А В ┐ └ ┬ ? @ B :Ё l╕ а<║ |]q `├E :Ё
h< Ё4 в
Ё
Ё` А Б рО В рО Г рО Д рО Б Г ┐ └ ┬ ДрО ЕрО ЖрО ЗрО #"ёl Н └ @ @ @ @ @ B А В ┐ └ ┬ ? @ B :Ё LЮ Ш╣╜ H,X p*╧ :Ё
h> :
Ё
Ё4 в
Ё
Ё` А
Б рО В рО Г рО Д рО Б Г ┐ └ ┬ ДрО ЕрО ЖрО ЗрО #"ёl Н └ @ @ @ @ @ B А В ┐ └ ┬ ? @ B :Ё ▓ p*╧ т╜h ╘_█ :Ё
h( :
Ё
Ё4 в
Ё
Ё` А Б рО В рО Г рО Д рО Б Г ┐ └ ┬ ДрО ЕрО ЖрО ЗрО #"ёl Н └ @ @ @ @ @ B А В ┐ └ ┬ ? @ B :Ё рх ─Yт f f дMЁ :Ё
h* :
Ё
Ё4 в
Ё
Ё` А Б рО В рО Г рО Д рО Б Г ┐ └ ┬ ДрО ЕрО ЖрО ЗрО #"ёl Н └ @ @ @ @ @ B А В ┐ └ ┬ ? @ B :Ё ▌@ Ь╩є ╖Йm P :Ё
h9 :
Ё
Ё4 в
Ё
Ё` А Б рО В рО Г рО Д рО Б Г ┐ └ ┬ ДрО ЕрО ЖрО ЗрО #"ёl Н └ @ @ ` ` @ B ( А В ┐ ( └ ┬ ( ? ( @ B :Ё 9Ц 6E╗ Y· 4 ╪ :Ё
h: :
Ё
Ё4 в
Ё
Ё` А Б рО В рО Г рО Д рО Б Г ┐ └ ┬ ДрО ЕрО ЖрО ЗрО #"ёl Н └ @ @ ` ` @ B ( А В ┐ ( └ ┬ ( ? ( @ B :Ё ╗5Ч ╫ш Х~√ ▒Р :Ё
h) :
Ё
Ё4 в
Ё
Ё` А Б рО В рО Г рО Д рО Б Г ┐ └ ┬ ДрО ЕрО ЖрО ЗрО #"ёl Н └ @ @ @ @ @ B А В ┐ └ ┬ ? @ B :Ё Д3 P ┌:l ьЗ@ :Ё
hB :
Ё
Ё4 в
Ё
Ё` А Б рО В рО Г рО Д рО Б Г ┐ └ ┬ ДрО ЕрО ЖрО ЗрО #"ёl Н └ @ @ @ @ @ B А В ┐ └ ┬ ? @ B :Ё 9Ц ж┘╘ ╒y∙ vtш :Ё
hC :
Ё
Ё4 в
Ё
Ё` А Б рО В рО Г рО Д рО Б Г ┐ └ ┬ ДрО ЕрО ЖрО ЗрО #"ёl Н └ @ @ @ @ @ B А В ┐ └ ┬ ? @ B :Ё ЁZЧ 5% жЖ╙ [{ :Ё
hD :
Ё
Ё4 в
Ё
Ё` А Б рО В рО Г рО Д рО Б Г ┐ └ ┬ ДрО ЕрО ЖрО ЗрО #"ёl Н └ @ @ @ @ @ B А В ┐ └ ┬ ? @ B :Ё 9Ц 5 ╒y∙ ╩`G :Ё
hE :
Ё
Ё4 в
Ё
Ё` А Б рО В рО Г рО Д рО Б Г ┐ └ ┬ ДрО ЕрО ЖрО ЗрО #"ёl Н └ @ @ @ @ @ B А В ┐ └ ┬ ? @ B :Ё Зц
BQ╟ a/o >▀ :Ё
hF :
Ё
Ё4 в
Ё
Ё` А Б рО В рО Г рО Д рО Б Г ┐ └ ┬ ДрО ЕрО ЖрО ЗрО #"ёl Н └ @ @ @ @ @ B А В ┐ └ ┬ ? @ B :Ё шv
l╕ Яo `├E :Ё
hG :
Ё
Ё┬ Т
Ё
Г Ё0 А Б В Г Д 0 s "ё* @ @ K Л ╦ :Ё p# ї┬ wЄg Еи╞ :Ё
hH :
Ё
Ё┬ Т
Ё
Г Ё0 А Б В Г Д 0 s "ё* @ @ K Л ╦ :Ё p# ║Э wЄg e8 :Ё
hK :
Ё
Ё4 в
Ё
Ё` А Б рО В рО Г рО Д рО Б Г ┐ └ ┬ ДрО ЕрО ЖрО ЗрО #"ёl Н └ @ @ @ @ @ B А В ┐ └ ┬ ? @ B :Ё l╕ √╗ |]q Р6┴ :Ё
hN :
Ё
Ё4 в
Ё
Ё` А Б рО В рО Г рО Д рО Б Г ┐ └ ┬ ДрО ЕрО ЖрО ЗрО #"ёl Н └ @ @ ` ` @ B ( А В ┐ ( └ ┬ ( ? ( @ B :Ё R┴
v?├ B╗ мЫ╟ :Ё
hM :
Ё
Ё4 в
Ё
Ё` А Б рО В рО Г рО Д рО Б Г ┐ └ ┬ ДрО ЕрО ЖрО ЗрО #"ёl Н └ @ @ ` ` @ B ( А В ┐ ( └ ┬ ( ? ( @ B :Ё R┴
Y
B╗ Пi :Ё
hQ :
Ё
Ё
Ё
Ё` Б рО В рО Г рО Д рО Б Г ┐ └ ┬ ╦Ь1 ДрО ЕрО ЖрО ЗрО "ё` ` ` @ B А В ┐ └ ┬ ? @ B :Ё ▄Р .╔║ В∙ юOF :Ё
hU Ё4 в
Ё
Ё` А $ Б рО В рО Г рО Д рО Б Г ┐ └ ┬ ДрО ЕрО ЖрО ЗрО #"ёl Н └ @ @ ` ` @ B ( А В ┐ ( └ ┬ ( ? ( @ B :Ё ╣zУ d%┐ ┘%ї Ы :Ё
hV :
Ё
$ Ё4 в
Ё
Ё` А # Б рО В рО Г рО Д рО Б Г ┐ └ ┬ ДрО ЕрО ЖрО ЗрО #"ёl Н └ @ @ ` ` @ B ( А В ┐ ( └ ┬ ( ? ( @ B :Ё sЦ |M$ ╤в° рВ0 :Ё
hW :
Ё
# Ё
Ё
Ё` Б рО В рО Г рО Д рО Б Г ┐ └ ┬ ╦Ь1 ДрО ЕрО ЖрО ЗрО "ё` ` ` @ B А В ┐ └ ┬ ? @ B :Ё AУТ а<║ Q8√ `├E :Ё
hJ Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Ъ Ы Ь Э Ю Я а б в г д е ж ■ CHNKINK Ш ° Ц TEXT TEXT *P STSH STSH*R ┤ STSH STSH▐R ╬ STSH STSHмh FDPP FDPP n FDPP FDPP p FDPP FDPP r FDPP FDPP t FDPP FDPP v FDPC FDPC x FDPC FDPC z FDPC FDPC | FDPC FDPC ~ FDPC FDPC А FDPC FDPC В FDPC FDPC Д SYID SYID Ж T SGP SGP TЖ INK INK XЖ F l o r i d a T e c h B e n e f i t R e q u e s t F o r m
E f f e c t i v e A p r i l 1 , 2 0 0 8 t o M a r c h 3 1 , 2 0 0 9
T h i s i s f o r 2 0 P a y E m p l o y e e s
N a m e : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P h o n e E x t : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
E m p l o y e e I D : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ D e p a r t m e n t : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
A s a S h o r t c u t S e l e c t t h i s o n e b o x t o :
C O N T I N U E y o u r M e d i c a l , D e n t a l , V i s i o n a n d / o r A F L A C P l a n a s c u r r e n t l y e n r o l l e d . * I f e l e c t i n g o n e o r b o t h F l e x i b l e S p e n d i n g A c c o u n t s , c o m p l e t e p a g e 3 o f t h i s f o r m . Y o u r s i g n a t u r e i s r e q u i r e d o n t h e b a c k o f t h i s f o r m .
* I u n d e r s t a n d t h a t i f I e l e c t o n e o r b o t h F l e x i b l e S p e n d i n g A c c o u n t s , I m u s t c o m p l e t e p a g e 3 o f t h i s f o r m . M y s i g n a t u r e i s a l s o r e q u i r e d o n t h e b a c k p a g e o f t h i s f o r m .
M E D I C A L I N S U R A N C E ( M D T ) / ( H R T )
_ _ _ _ _ I D O N O T e l e c t M e d i c a l I n s u r a n c e C o v e r a g e
_ _ _ _ _ C O N T I N U E m y c u r r e n t M e d i c a l I n s u r a n c e C o v e r a g e
_ _ _ _ _ C A N C E L m y c u r r e n t M e d i c a l I n s u r a n c e C o v e r a g e
_ _ _ _ _ B E G I N m y M e d i c a l I n s u r a n c e c o v e r a g e ( E n r o l l m e n t f o r m r e q u i r e d . )
_ _ _ _ _ I a m C H A N G I N G m y c u r r e n t M e d i c a l I n s u r a n c e C o v e r a g e . M y n e w s e l e c t i o n i s i n d i c a t e d b e l o w .
A d d i t i o n s o r D e l e t i o n s i n f a m i l y m e m b e r s c o v e r e d a r e l i s t e d h e r e ( i n c l u d i n g d a t e o f b i r t h ) :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
D E N T A L I N S U R A N C E ~ 2 P l a n C h o i c e s O f f e r e d . S e l e c t o n l y o n e .
_ _ _ _ _ I D O N O T e l e c t D e n t a l I n s u r a n c e C o v e r a g e
_ _ _ _ _ C O N T I N U E m y c u r r e n t D e n t a l I n s u r a n c e C o v e r a g e
_ _ _ _ _ C A N C E L m y c u r r e n t D e n t a l I n s u r a n c e C o v e r a g e
_ _ _ _ _ B E G I N m y D e n t a l I n s u r a n c e c o v e r a g e ( E n r o l l m e n t f o r m r e q u i r e d . )
_ _ _ _ _ I a m C H A N G I N G m y c u r r e n t D e n t a l I n s u r a n c e C o v e r a g e . M y n e w s e l e c t i o n i s i n d i c a t e d b e l o w .
A d d i t i o n s o r D e l e t i o n s i n f a m i l y m e m b e r s c o v e r e d n o t e d b e l o w :
( i n c l u d e f a c i l i t y # f o r C S 1 5 0 P l a n )
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
V I S I O N I N S U R A N C E ( V F T )
_ _ _ _ _ I D O N O T e l e c t V i s i o n I n s u r a n c e C o v e r a g e
_ _ _ _ _ C O N T I N U E m y c u r r e n t V i s i o n I n s u r a n c e C o v e r a g e
_ _ _ _ _ C A N C E L m y c u r r e n t V i s i o n I n s u r a n c e C o v e r a g e
_ _ _ _ _ B E G I N m y V i s i o n I n s u r a n c e c o v e r a g e ( E n r o l l m e n t f o r m r e q u i r e d . )
_ _ _ _ _ I a m C H A N G I N G m y c u r r e n t V i s i o n I n s u r a n c e C o v e r a g e . M y n e w s e l e c t i o n i s i n d i c a t e d b e l o w .
A d d i t i o n s o r D e l e t i o n s i n f a m i l y m e m b e r s c o v e r e d n o t e d b e l o w :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
~ 4 P l a n C h o i c e s O f f e r e d . S e l e c t o n l y o n e .
P P O 8 0 / 2 0 % C o i n s u r a n c e P l a n P P O 7 0 / 3 0 % C o i n s u r a n c e P l a n w i t h H R A
( I n N e t w o r k P l a n Y e a r D e d u c t i b l e : ( I n N e t w o r k P l a n Y e a r D e d u c t i b l e :
I n d i v i d u a l - $ 3 0 0 ; F a m i l y - $ 9 0 0 ) I n d i v i d u a l - $ 5 0 0 ; F a m i l y - $ 1 5 0 0 )
E m p l o y e e _ _ _ _ _ $ 1 0 9 . 0 8 ( S 1 ) E m p l o y e e _ _ _ _ _ $ 6 4 . 9 5 ( B 1 ) ( B 1 )
E m p l o y e e + C h i l d ( r e n ) _ _ _ _ _ $ 1 9 6 . 3 8 ( S 2 ) E m p l o y e e + C h i l d ( r e n ) _ _ _ _ _ $ 1 1 6 . 8 5 ( B 2 ) ( B 2 )
E m p l o y e e + S p o u s e _ _ _ _ _ $ 2 1 8 . 1 6 ( S 3 ) E m p l o y e e + S p o u s e _ _ _ _ _ $ 1 2 9 . 7 5 ( B 3 ) ( B 3 )
F a m i l y _ _ _ _ _ $ 3 0 5 . 1 0 ( S 4 ) F a m i l y _ _ _ _ _ $ 1 8 1 . 8 0 ( B 4 ) ( B 4 )
* H R A i s n o t o f f e r e d w i t h t h i s P l a n
R i s k / R e w a r d 8 0 / 2 0 % w i t h H R A N E W B l u e O p t i o n s 8 0 / 2 0 % w i t h H R A
( I n N e t w o r k P l a n Y e a r D e d u c t i b l e : ( I n N e t w o r k P l a n Y e a r D e d u c t i b l e :
I n d i v i d u a l - $ 1 5 0 0 ; F a m i l y - $ 4 , 5 0 0 ) I n d i v i d u a l - $ 1 , 5 0 0 ; F a m i l y - $ 4 , 5 0 0 )
E m p l o y e e _ _ _ _ _ $ 5 2 . 3 5 ( R 1 ) ( R 1 ) E m p l o y e e _ _ _ _ _ $ 5 0 . 1 0 ( P 1 ) ( P 1 )
E m p l o y e e + C h i l d ( r e n ) _ _ _ _ _ $ 9 4 . 0 5 ( R 2 ) ( R 2 ) E m p l o y e e + C h i l d ( r e n ) _ _ _ _ _ $ 9 0 . 1 5 ( P 2 ) ( P 2 )
E m p l o y e e + S p o u s e _ _ _ _ _ $ 1 0 4 . 7 0 ( R 3 ) ( R 3 ) E m p l o y e e + S p o u s e _ _ _ _ _ $ 1 0 0 . 3 5 ( P 3 ) ( P 3 )
F a m i l y _ _ _ _ _ $ 1 4 6 . 4 0 ( R 4 ) ( R 4 ) F a m i l y _ _ _ _ _ $ 1 4 0 . 2 5 ( P 4 ) ( P 4 )
A ) C O M P B E N E F I T S ( D F T ) B ) C O M P B E N E F I T S ( D L T )
M a n a g e d C a r e C S - 1 5 0 P l a n : I n d e m n i t y / P P O E l i t e P r e f e r r e d 7 2 0
w / o r t h o d o n t i a b e n e f i t s w / o r t h o d o n t i a b e n e f i t s :
E m p l o y e e _ _ _ _ _ $ 1 5 . 4 9 ( P 1 ) E m p l o y e e _ _ _ _ _ $ 1 9 . 5 0 ( D 1 )
E m p l o y e e + 1 _ _ _ _ _ $ 2 9 . 4 4 ( P 2 ) E m p l o y e e + C h i l d ( r e n ) _ _ _ _ _ $ 4 4 . 5 3 ( D 2 )
F a m i l y _ _ _ _ _ $ 4 0 . 1 3 ( P 3 ) E m p l o y e e + S p o u s e _ _ _ _ _ $ 3 8 . 7 5 ( D 3 ) F a m i l y _ _ _ _ _ $ 7 0 . 5 2 ( D 4 )
E m p l o y e e _ _ _ _ _ $ 4 . 5 0 ( V 1 )
E m p l o y e e + 1 _ _ _ _ _ $ 6 . 7 5 ( V 5 )
F a m i l y _ _ _ _ _ $ 1 0 . 4 7 ( V 2 )
A F L A C ~ 3 S e p a r a t e P l a n s O f f e r e d . S e l e c t a s m a n y a s y o u w a n t .
_ _ _ _ _ I d o n o t e l e c t A F L A C C o v e r a g e
_ _ _ _ _ C A N C E L m y c u r r e n t A F L A C C o v e r a g e
_ _ _ _ _ C O N T I N U E m y c u r r e n t A F L A C C o v e r a g e
_ _ _ _ _ B E G I N m y A F L A C c o v e r a g e . ( E n r o l l m e n t f o r m r e q u i r e d . )
A C C I D E N T P l a n : ( A T A ) C A N C E R P l a n : ( A T C )
E m p l o y e e _ _ _ _ _ $ 1 0 . 2 6 ( A 1 ) E m p l o y e e _ _ _ _ _ $ 2 2 . 5 0 ( C 1 ) E m p l o y e e + S p o u s e _ _ _ _ _ $ 1 4 . 5 8 ( A 2 ) E m p l o y e e + S p o u s e _ _ _ _ _ $ 3 8 . 6 4 ( C 2 )
O n e P a r e n t F a m i l y _ _ _ _ _ $ 1 7 . 0 4 ( A 3 ) O n e P a r e n t F a m i l y _ _ _ _ _ $ 2 7 . 7 2 ( C 3 )
T w o P a r e n t F a m i l y _ _ _ _ _ $ 2 1 . 6 0 ( A 4 ) F a m i l y _ _ _ _ _ $ 3 8 . 6 4 ( C 4 )
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
S I C K N E S S P l a n : ( A T S )
I f y o u r a g e i s 1 8 - 3 9 : I f y o u r a g e i s 4 0 - 4 9 :
E m p l o y e e _ _ _ _ _ $ 1 4 . 7 6 ( S 1 ) E m p l o y e e _ _ _ _ _ $ 1 5 . 8 4 ( S 5 )
E m p l o y e e + S p o u s e _ _ _ _ _ $ 2 7 . 6 0 ( S 2 ) E m p l o y e e + S p o u s e _ _ _ _ _ $ 2 8 . 3 8 ( S 6 )
O n e P a r e n t F a m i l y _ _ _ _ _ $ 2 5 . 0 2 ( S 3 ) O n e P a r e n t F a m i l y _ _ _ _ _ $ 2 5 . 5 6 ( S 7 )
T w o P a r e n t F a m i l y _ _ _ _ _ $ 2 9 . 5 8 ( S 4 ) T w o P a r e n t F a m i l y _ _ _ _ _ $ 3 1 . 0 8 ( S 8 )
I f y o u r a g e i s 5 0 - 5 9 : I f y o u r a g e i s 6 0 - 7 0 :
E m p l o y e e _ _ _ _ _ $ 1 9 . 0 0 ( T 1 ) E m p l o y e e _ _ _ _ _ $ 2 8 . 6 8 ( T 5 )
E m p l o y e e + S p o u s e _ _ _ _ _ $ 3 5 . 6 4 ( T 2 ) E m p l o y e e + S p o u s e _ _ _ _ _ $ 5 0 . 2 8 ( T 6 )
O n e P a r e n t F a m i l y _ _ _ _ _ $ 2 9 . 1 0 ( T 3 ) O n e P a r e n t F a m i l y _ _ _ _ _ $ 3 6 . 5 4 ( T 7 )
T w o P a r e n t F a m i l y _ _ _ _ _ $ 3 8 . 2 8 ( T 4 ) T w o P a r e n t F a m i l y _ _ _ _ _ $ 5 0 . 9 4 ( T 8 )
I c o n f i r m t h a t I h a v e r e c e i v e d a n d r e a d t h e m a t e r i a l s e x p l a i n i n g t h e H e a l t h C a r e S p e n d i n g A c c o u n t ( e i t h e r e l e c t r o n i c o r w r i t t e n m a t e r i a l s ) a n d u n d e r s t a n d t h e o p t i o n s a v a i l a b l e t o m e . I u n d e r s t a n d t h e c h o i c e s I h a v e m a d e a n d t h a t I m a y n o t c h a n g e o r s t o p m y c o n t r i b u t i o n s t o t h i s a c c o u n t d u r i n g t h e P l a n Y e a r u n l e s s I e x p e r i e n c e a q u a l i f y i n g c h a n g e i n s t a t u s a s s p e c i f i e d i n t h e F l e x i b l e B e n e f i t s P l a n S u m m a r y .
I u n d e r s t a n d t h a t P u b l i c a t i o n 5 0 2 e n t i t l e d M e d i c a l a n d D e n t a l E x p e n s e s i s a v a i l a b l e t h r o u g h t h e I R S w i l l h e l p m e t o d e t e r m i n e w h e t h e r t h e H e a l t h C a r e S p e n d i n g A c c o u n t o r t h e I R S E x p e n s e D e d u c t i o n i s m o r e a d v a n t a g e o u s f o r m y c i r c u m s t a n c e s . M y e n r o l l m e n t i n d i c a t e s t h a t t o t h e b e s t o f m y k n o w l e d g e I a m e l i g i b l e t o p a r t i c i p a t e i n t h e H e a l t h C a r e S p e n d i n g A c c o u n t a n d t h a t I a m r e s p o n s i b l e f o r a n y d i s c r e p a n c i e s t h a t m a y a f f e c t m y s t a t u s w i t h t h e I n t e r n a l R e v e n u e S e r v i c e .
I u n d e r s t a n d t h a t m y s a l a r y w i l l b e r e d u c e d i n e q u a l a m o u n t s b a s e d o n m y n u m b e r o f a n n u a l ( o r c o n t r a c t e d ) s c h e d u l e d p a y e v e n t s . I a l s o u n d e r s t a n d t h a t I w i l l n e e d t o r e - e n r o l l i n t h e H e a l t h C a r e S p e n d i n g A c c o u n t f o r e a c h f u t u r e P l a n Y e a r i f I e l e c t t o p a r t i c i p a t e .
I u n d e r s t a n d t h a t a n y a m o u n t n o t e x p e n s e d o r i n c u r r e d f o r e l i g i b l e e x p e n s e s b y t h e e n d o f t h e P l a n Y e a r w i l l b e
f o r f e i t e d ( l o s t ) . I m a y s u b m i t c l a i m s f o r r e i m b u r s e m e n t f o r u p t o t h r e e ( 3 ) m o n t h s f o l l o w i n g t h e c l o s e o f t h e P l a n Y e a r . T h o s e c l a i m s m u s t b e f o r e l i g i b l e e x p e n s e s i n c u r r e d a n d p r o v i d e d d u r i n g t h e a p p r o p r i a t e P l a n Y e a r .
I e l e c t t o s e t a s i d e :
$ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ f o r t h e s p e c i f i e d P l a n Y e a r - o r - $ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ p e r P a y P e r i o d
f o r t h e H e a l t h C a r e S p e n d i n g A c c o u n t ( H C S A ) . P l a n y e a r m a x i m u m i s $ 5 , 0 0 0
I c o n f i r m t h a t I h a v e r e c e i v e d a n d r e a d t h e D e p e n d e n t C a r e S p e n d i n g A c c o u n t P l a n S u m m a r y ( e i t h e r e l e c t r o n i c o r w r i t t e n m a t e r i a l s ) a n d u n d e r s t a n d t h e o p t i o n s a v a i l a b l e t o m e . I u n d e r s t a n d t h e c h o i c e s I h a v e m a d e a n d t h a t I m a y n o t c h a n g e o r s t o p m y c o n t r i b u t i o n s t o t h i s a c c o u n t d u r i n g t h e P l a n Y e a r u n l e s s I e x p e r i e n c e a q u a l i f y i n g c h a n g e i n s t a t u s a s s p e c i f i e d i n t h e P l a n S u m m a r y .
I u n d e r s t a n d t h a t a d e s c r i p t i o n o f t h e D e p e n d e n t C a r e T a x C r e d i t a v a i l a b l e t h r o u g h t h e I n t e r n a l R e v e n u e S e r v i c e ( I R S ) w i l l h e l p m e t o d e t e r m i n e w h e t h e r t h e D e p e n d e n t C a r e S p e n d i n g A c c o u n t o r t h e I R S T a x C r e d i t i s m o r e a d v a n t a g e o u s f o r m y c i r c u m s t a n c e s .
I u n d e r s t a n d t h a t m y s a l a r y w i l l b e r e d u c e d i n e q u a l a m o u n t s b a s e d o n m y n u m b e r o f a n n u a l ( o r c o n t r a c t e d ) s c h e d u l e d p a y e v e n t s . I a l s o u n d e r s t a n d t h a t I w i l l n e e d t o r e - e n r o l l i n t h e D e p e n d e n t C a r e S p e n d i n g A c c o u n t f o r e a c h f u t u r e P l a n Y e a r i f I e l e c t t o p a r t i c i p a t e .
I u n d e r s t a n d t h a t a n y a m o u n t n o t e x p e n s e d o r i n c u r r e d f o r e l i g i b l e e x p e n s e s b y t h e e n d o f t h e P l a n Y e a r w i l l b e
f o r f e i t e d ( l o s t ) . I m a y s u b m i t c l a i m s f o r r e i m b u r s e m e n t f o r u p t o t h r e e ( 3 ) m o n t h s f o l l o w i n g t h e c l o s e o f t h e P l a n Y e a r . T h o s e c l a i m s m u s t b e f o r e l i g i b l e e x p e n s e s i n c u r r e d a n d p r o v i d e d d u r i n g t h e a p p r o p r i a t e P l a n Y e a r .
M y e n r o l l m e n t i n d i c a t e s t h a t t o t h e b e s t o f m y k n o w l e d g e , I a m e l i g i b l e t o p a r t i c i p a t e i n t h e D e p e n d e n t C a r e S p e n d i n g A c c o u n t a n d t h a t I a m r e s p o n s i b l e f o r a n y d i s c r e p a n c i e s t h a t m a y a f f e c t m y s t a t u s w i t h t h e I R S .
I e l e c t t o s e t a s i d e :
$ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ f o r t h e s p e c i f i e d P l a n Y e a r - o r - $ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ p e r P a y P e r i o d
f o r t h e D e p e n d e n t C a r e S p e n d i n g A c c o u n t ( D C S A ) . P l a n y e a r m a x i m u m i s $ 5 , 0 0 0
E n r o l l m e n t C e r t i f i c a t i o n s f o r t h e H e a l t h C a r e S p e n d i n g A c c o u n t
E n r o l l m e n t C e r t i f i c a t i o n s f o r t h e D e p e n d e n t C a r e S p e n d i n g A c c o u n t
F L E X I B L E S P E N D I N G A C C O U N T S M A X I M U M $ 5 , 0 0 0 E A C H
A )
B )
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
E m p l o y e e s S i g n a t u r e D a t e
I u n d e r s t a n d t h a t I a m e n r o l l i n g i n t h e F l o r i d a T e c h F l e x i b l e ( P r e - T a x ) B e n e f i t s s e l e c t e d o n t h i s f o r m . P a r t i c i p a t i o n r e q u i r e s c o m p l e t i o n o f a n e n r o l l m e n t f o r m f o r e a c h n e w b e n e f i t s e l e c t e d . I m a y c h a n g e o r c a n c e l m y s e l e c t i o n s d u r i n g t h e A n n u a l O p e n E n r o l l m e n t p e r i o d e s t a b l i s h e d b y F l o r i d a T e c h . S u c h e l e c t i o n s b e c o m e e f f e c t i v e o n t h e f i r s t d a y o f t h e n e x t P l a n Y e a r . D u r i n g t h e P l a n Y e a r , I m a y n o t c h a n g e m y e l e c t i o n s u n l e s s I e x p e r i e n c e a q u a l i f y i n g f a m i l y s t a t u s c h a n g e a s d e f i n e d b y t h e I R S a n d I n o t i f y t h e O f f i c e o f H u m a n R e s o u r c e s , B e n e f i t s O f f i c e i n w r i t i n g w i t h i n 3 1 d a y s o f t h e q u a l i f y i n g f a m i l y s t a t u s c h a n g e . I u n d e r s t a n d p a y r o l l d e d u c t i o n s w i l l b e t a k e n b e f o r e m y i n c o m e i s t a x e d f o r F e d e r a l , a p p l i c a b l e S t a t e , S o c i a l S e c u r i t y , a n d M e d i c a r e p u r p o s e s , a s a l l o w e d b y l a w . P a y r o l l d e d u c t i o n s w i l l b e c a l c u l a t e d b a s e d o n 2 0 s c h e d u l e d p a y e v e n t s .
I u n d e r s t a n d t h a t m y s e l e c t e d M e d i c a l , D e n t a l , V i s i o n , a n d A F L A C b e n e f i t s w i l l r e m a i n i n f o r c e f o r t h e f u t u r e p l a n y e a r s a s l o n g a t h e s a m e b e n e f i t p l a n c o n t i n u e s t o b e o f f e r e d b y t h e s a m e i n s u r a n c e c a r r i e r . I f m y s e l e c t e d p l a n i s c a n c e l e d a n d I f a i l t o m a k e a n e w e l e c t i o n , I a u t h o r i z e F l o r i d a T e c h t o e n r o l l m e i n t h e b e n e f i t p l a n o f f e r e d b y t h e s a m e i n s u r a n c e c a r r i e r t h a t m o s t c l o s e l y m a t c h e s t h e b e n e f i t p l a n o f m y c a n c e l e d e l e c t i o n w i t h t h e u n d e r s t a n d i n g t h a t p r e m i u m s m a y o r m a y n o t c h a n g e .
P l e a s e N o t e : F u t u r e c o v e r a g e w i l l N O T a u t o m a t i c a l l y b e c o n v e r t e d t o n e w p l a n s o f f e r e d b y n e w i n s u r a n c e c a r r i e r s
а uос1 а @ F L R X ^ d j p v | В И О Ф Ъ ¤ № √ · ∙ ° ┴ ╜ н ■ ╝ п о Й Ж ║ ┤ос1 а А ╢ ┬ Ў
D X М а ╘ ф . h └ Ї
8 N ~
Є
, \ Р и ╪ ъ $ 2 j z о Ъ 2 "Ё $К И И И И И И И И И
И И И
И И И И
И И И И
И И И
И И ,И 9"Ё DК
" HК
" Ю 0 Щ 0
$К И И И И И И И И И
И И И
И И И И
И И И И
И И И
И И ,И 7
9"Ё DК
" HК
"
0 Ь 6
"И╢ $К И И И И И И И И И
И И И
И И И И
И И И И
И И И
И И ,И 7
9"Ё DК
" HК
"
0 Щ 0
$К И И И И И И И И И
И И И
И И И И
И И И И
И И И
И И ,И 7
9"Ё DК
" HК
" "
0 Щ 0
$К И И И И И И И И И
И И И
И И И И
И И И И
И И И
И И ,И 7
9"Ё DК
" HК
" "
0 ИЬ 6
"Ё $К И И И И И И И И И
И И И
И И И И
И И И И
И И И
И И ,И 7
9"Ё DК
" HК
"
0 $КЬ 6
"И╢ $К И И И И И И И И И
И И И
И И И И
И И И И
И И И
И И ,И 7
9"Ё DК
" HК
" + T
0 2ВB ' (К8 И
t; И
░с" И ШX- XИ
Ф2 Щ 0 "рє
$К И И И И И И И И И И
И И И
И И И И
И И И И
И И И
И И ,И 9"рє
DК
" " 0 Щ 0 "m $К И И И И И И И И И И
И И И
И И И И
И И И И
И И И
И И ,И 9"m DК
" "
"и) 0) Ч , "Ё $К И И И И И И И И И
И И И
И И И И
И И И И
И И И
И И ,И DК
" HК
" 9 p
"°|
0|2ВZ ' (КP И
Ё∙ И
░с" И
а█) И ШX- XИ
Ф2 И
xL; Ь 6
"И╢ "╬ $К И И И И И И И И И
И И И
И И И И
И И И И
И И И
И И ,И 7
DК
" HК
" ,
0 2В ' (К И
рє
ИЩ 0
"Ё $К И И И И И И И И И
И И И
И И И И
И И И И
И И И
И И ,И 7
DК
" HК
" "
"|╛
0╛ Ч , $К И И И И И И И И И
И И И
И И И И
И И И И
И И И
И И ,И 9"Ё DК
" HК
"
0 Ь 6
"И╢ $К И И И И И И И И И
И И И
И И И И
И И И И
И И И
И И ,И 7
9"Ё DК
" HК
"
0 Ы 4 "H╨ т$К И И И И И И И И И И
И И И
И И И И
И И И И
И И И
И И ,И 9"H╨ DК
" 0 тЩ 0 "И╢ $К И И И И И И И И И И
И И И
И И И И
И И И И
И И И
И И ,И 9"И╢ DК
" ° яос1 а А Р а ║ ╥ ь 6 P d x М ж " 2 B X ╨ Ў * D ` v М ж ╕ ╚ ╪ ш Ч| Ч|
"PS 7
S
7
"И╢ 7
╢
7
"PS 7
S
7
"PS 7
PS
7
PS
PS
"И╢ 7
- P ╢
2ВB ' (К8 И
t; И
░с" И ШX- XИ
Ф2
9"PS
; l S
"°|
2ВZ ' (КP И
Ё∙ И
░с" И
а█) И ШX- XИ
Ф2 И
xL;
"И╢ "╬ 7
9"PS (К
( S
2В ' (К И
рє
Ё∙
7
9"PS
S
"|╛
"PS |╛
S
|╛
"И╢ 7
"
d e l e c t i o n w i t h t h e u n d e r s t a n d i n g t h a t p r e m i u m s m a y o r m a y n o t c h a n g e .
P l e a s e N o t e : F u t u r e c o v e r a g e w i l l N O T a u t o m a t i c a l l y b e c o n v e r t e d t o n e w p l a n s o f f e r e d b y n e H D Ш ╓ Z \ ф 0 т ф ц ш ъ ь ю Ё B ~ А т N ┤ @
╛
< @ ║ ╝ И ю z
< ╝ Ж ┤ ╢ ~ т l 0 ░ . И К д 6 ╝ t Ю ш ъ ь ю x д 0 Ё а * , Ф ~ Ў О \ °ЁЁььь▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄╥╠ь───║───╥╠ь───║───╥╠ь───║──╠╠ььььььь╠╠╠╠ььь╥ььь╠ььььь╠
"Ё∙ "∙
"Ё∙ \ Т ╨ И К ╥ ! r! ь! ю! L" ммм` р ║ \ ^
"°| 2ВN ' (КD И
Ё∙ И
░с" И ШX- XИ
Ф2 И
А╧7 &
2В ' (К И
▓ $ 2В ' (К И
▓ T
"°|
2ВB ' (К8 И
Ё∙ И
░с" И ШX- XИ
Ф2 L 2ВB ' (К8 И
t; И
Ё∙ И ШX- XИ
Ф2 T 2ВJ ' (К@ И
Ё∙ И
└ч И
░с" И
▐║* И
Ф2 L" t#
$ Т$ ■$ ,% О% & Ш..╚ ╚ X Ш p 2Вf ' (К\ И
Ё∙ И
рє
И
░с" И
а█) И ШX- XИ
Ф2 И
А╧7 f
"°| 2ВZ ' (КP И
Ё∙ И
░с" И
а█) И ШX- XИ
Ф2 И
xL; j
"°| 2ВZ ' (КP И
Ё∙ И
░с" И
а█) И ШX- XИ
Ф2 И
А╧7 h 2ВZ ' (КP И
Ё∙ И
░с" И
а█) И ШX- XИ
Ф2 И
А╧7 & Ъ& 2' ╚' ╩' .( д( <) ╘) l* в- д- T1 V1 r3 t3 V4 6 6 @6 ▐6 r7 Ь22╞ 2ЬЬ2└ ░ в Ц в Ц в Ц Ц └ Т Т Т <2
<2 <2
l
"°|
2ВZ ' (КP И
Ё∙ И
░с" И
а█) И ШX- XИ
Ф2 И
А╧7 j
"°| 2ВZ ' (КP И
Ё∙ И
░с" И
а█) И ШX- XИ
Ф2 И
А╧7 d 2ВZ ' (КP И
Ё∙ И
░с" И
а█) И ШX- XИ
Ф2 И
А╧7 r7 t7 v7 x7 z7 |: ~: x< z< Ь> Ю> А? A ъB ьB C ▓C LD ╩D NE мE ▓E ╕E 6F xF VM XM FQ HQ *R ЇЇЇЇф╓╩╓╩╓╩╩╓╩╓┬┬┬║О~║║zzBBBBB 8
">▀ "Ц0 2В ' (К И
"l <2
"°|
, "И╢
2В ' (К И
Ё∙
<2
<2 <2
"°|
D ░ ║ ╓ т ф 0 @ B ╠ ║ ъ┌╛┌Lр └ Ь ~ b ~
"PS " 7
8
>"
"PS " 7
8
>" $
"└ " 7
9"└ >"
"└ " 8
9"└ >" l "PS " $КT И И И И И И И ,И 9"PS r "PS " $КT И И И И И И И ,И 9"PS >" "hC " 9"hC >" " >" "└ " >" ║ > @ B ~ А М Т а т N f └ ╠ V f > @ b ║ ╝ ╩ ╬ ▄ ▄╞╝вИhLhLhLhLhLhLhLhL,вЄ ╥ ╢ ╥ ╢ "┤! " 9"┤! >"
"┤! " 7
9"┤! >"
"и) " 7
9"и) >"
"И╢ " 8
>"
"PS " 8
9"PS >" "PS " 9"PS >"
"PS " 7
9"PS >"
"PS " 7
>"
"И╢ " 7
>"
" " =" >" $
"PS " 7
8
=" >" ) < @ B P R И в №
Т
в
Ж ┤ ╢ ┬ ╞ ╘ 2 6 8 F H ~ Ц ю · Ж Ц ░ ┤ . 2 И а ц ю x , р─р─р─р─р─р─иОnр─р─р─р─р─р─р─р─^иH.^^^
" 8
>"
" 7
>"
"PS " 8
>" "PS " >" " >"
"и) " 7
9"и) >"
"И╢ " 7
>" "PS " 9"PS >" "┤! " 9"┤! >"
"┤! " 7
9"┤! >" & , \ h Т Ф \ ^ И К Ъ и ╨ ╥ ▐ ъ ,! "
" 7
>" "┤! " 9"┤! >"
"┤! " 7
9"┤! >" "┤! " 9"┤! >" "и) " 9"и) >"
" 78
>" "PS " >" " >"
" 7
>"
"PS " 7
>" .( j* l* в- д- T1 V1 М2 ╛2 3 l3 r3 t3 6 6 6 Ъ6 Ю6 :7 r7 z7 |: ~: x< z< ▓= ф= 2> Ш> Ь> Ё╪z^B^B"B"B^B"^ъ ╨ ║ B^B^B"B"B "PS " >"
"И╢ " 8
>"
"И╢ " 7
>"
"И╢ " 7
>"
"┤! " 7
9"┤! >" "┤! " 9"┤! >" "и) " 9"и) >" ^ "┤! " $К@ И И И И И ,И 9"┤! >" "PS " 7
>" " >" Ь> Ю> A ъB ьB nC rC D LD РD ╚D ╩D E LE NE мE ░E ▓E ╢E ╕E vF xF HQ `Q ф╚ф╚ф╕д╕МrX╕<&╕ъ ╘ ъ ╘ ъ ╘ ║ Ь "└ " 7>" "└ " 7>" "И╢ " 9"И╢ "И╢ " 9"И╢ >"
"°| " 7
9"°| >" " 9"Ё >" "PS " 9"Ё >"
"И╢ " 7
>"
"PS " 7
>"
" 78
>" " >" " >" "┤! " 9"┤! >" "и) " 9"и) >" `Q ОQ ФQ *R ц╨ц "└ " >" "└ " 7>" $
# $ t t \ L" & r7 *R n p r t v ║ , .( Ь> `Q *R x z | ~ А В Д р ╕бс1 zа L p Д Ц и ╕ ╩ ▐ ю & B T l В Ф ╝ ╨ T i m e s N e w R o m a n S y l f a e n M a n g a l V r i n d a R a a v i S h r u t i S a n d n y a
L a t h a G a u t a m i T u n g a K a r t i k a
A n g s a n a N e w B a t a n g M S M i n c h o P M i n g L i U S i m S u n E s t r a n g e l o E d e s s a M V B o l i A r i a l k З п # ╘ Ш T 4 З i ? B / ` ┘
"
"°| В "и " "п "D "0▒Z "d5 "рО "рО "рО "рО
"ЇB
" " " " "5% " К
"№
"°| В "З " "╢ "╟ "┌Hd "┌Л "рО "рО "рО "рО
"ЇB
" " "
" "5% " К
"№
"°| В "│ " "╗ "C "ЖQ "рє
"рО "рО "рО "рО
"ЇB
" " " " "5% " К
"№
"°| В "╜ "
"╬ "F "┌Hd "zЕ "рО "рО "рО "рО
"ЇB
" " " " "5% " К
"№
"°| В "0 " "h "┼ "┌Hd "■╞ "рО "рО "рО "рО
"ЇB
" " "
" "5% " К
"№
"°| В "Ю " "и ": "№Н9 "╪p "рО "рО "рО "рО
"ЇB
" " " " "5% " К
"№
"°| В "╬ " "щ "F "Vf "╓7. "рО "рО "рО "рО
"ЇB
" " " " "5% " К
"№
"°| В "b " "З "├ "Ьic "╨Ъ "рО "рО "рО "рО
"ЇB
" " "
" "5% " К
"№
"°| В "╡ " "╦ "y "╢+< "&V "рО "рО "рО "рО
"ЇB
" " "
" "5% " К
"№
"°| В "╦ " "?
"├ "Ьic "╢+< "рО "рО "рО "рО
"ЇB
" " "
" "5% " К
"№
"°| В "G "х "╖ "з "┌Hd "№Н9 "рО "рО "рО "рО
"ЇB
" " "
" "5% " К
"№
"°| В "╞ "ф "<
"и "(e "Ї
= "рО "рО "рО "рО
"ЇB
" " "
" "5% " К
"№
"°| В "A "ї "E "Ш "3:U "е " "ф " "ф
"
" " " в
в
" " " К
"№
"°| В "╝ "ї "└ "Ш "3:U "╫ " "ф " "ф
"
" " " в
в
" " " К
"№
"°| В "? "ф "H "Є "Ё∙ "6\ "рО "рО "рО "рО
"ЇB
" " "
" "5% " К
"№
"°| В "1 "р "< "л "еh "t; "рО "рО "рО "рО
"ЇB
" " "
" "5% " К
"№
"°| В "╗ "ф "├ "Є "Ё∙ "6\ "рО "рО "рО "рО
"ЇB
" " "
" "5% " К
"№
"°| В "Ю "╔ "╧ " " лa "╝uU "рО "рО "рО "рО
"ЇB
" " " " "5% " К
"№
"°| В "╪ "╦ "▀ " "^Кb "d5 "рО "рО "рО "рО
"ЇB
" " " " "5% " К
"№ * " " " " " В ┬ь ┬ь ┬ь ┬
" 7
8
>"
" 7
>" "┤! " 9"┤! >"
"┤! " 7
9"┤! >" "┤! " 9"┤! >" "и) " 9"и) >"
" 78
>" "PS " >" " >"
" 7
>"
"PS " 7
>" ° BTEP PLC \Ж 8 BTEC PLC ФЖ H FONT FONT▄Ж Ї STRS PLC ╨И о MCLD MCLD~Й * PL PL иФ 6